Point sur la maladie rénale chronique (MRC), son dépistage, la place du SRR (score de risque rénal)

La MRC est le plus souvent asymptomatique, silencieuse. La biologie médicale lorsqu’elle est sollicitée, à l’aide d’outils simples comme un DFG (évaluation du débit de filtration glomérulaire par le CKD-EPI), ou un RAC (rapport albuminurie/créatininurie en mg/g ou mg/mmol) joue un rôle majeur dans le diagnostic, l’alerte médicale, mais encore dans la graduation de l’IR et par conséquent dans la prise en charge médicale et donc bien sûr dans le suivi des patients.

En 2016 un nouvel indicateur prédictif de l’évolution de la MRC, le SRR fait son apparition, nous rappelons son intérêt.

Définition de la MRC

L’IRC c’est un DFG < 60ml/min/1.73 m² évalué sur la base du CKD-EPI. La MRC c’est la présence pendant plus de 3 mois de marqueurs d’atteinte rénale lésionnelle morphologiques, histologiques ou biologiques : hématurie, leucocyturie, albuminurie supérieure à 30 mg/24 h ou ratio albuminurie/créatininurie > à 3 mg/mmol (> 30 mg/g), anomalies métaboliques dues à une tubulopathie.

Un diagnostic précoce → une prise en charge rapide →ralentir la progression vers l’IR terminale. Au final c’est un coût moindre tant pour le patient, qu’économique avec l’éviction ou le retard de la mise en place de traitement lourd.

Qui dépister qui peut être concerné par la MRC ?

Chez les populations à risque il s’agit de réaliser 1 à 2 fois par an un DFG et un RAC.

Il s’agit de patients avec :

• diabète
• âge > 60 ans
• hypertension artérielle traitée ou non, qui représentent à eux trois 90 à 95% des cas de MRC
• maladie cardiovasculaire athéromateuse ;
• insuffisance cardiaque ;
• obésité (IMC > 30 kg/m²) ;
• maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde…) ;
• affection urologique (malformation urinaire, infections urinaires récidivantes…) ;
• antécédents familiaux de maladie rénale avec insuffisance rénale évolutive ;
• antécédents de néphropathie aiguë ;
• traitement néphrotoxique antérieur (AINS au long cours, chimiothérapie, radiothérapie…) ;
• exposition aux produits de contraste iodés ;
• exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure) ;

Diagnostiquer une MRC

C’est évaluer la fonction rénale par l’estimation du DFG par le calcul du CKD-EPI.

Le résultat définit des stades qui correspondent à une prise en charge graduée du patient d’un point de vue étiologique, thérapeutique, et donc détermine le parcours de soin du patient. En pratique un DFG < à 60 ml/min sera contrôlé à 2 semaines si absence d’antériorité (retenir que les variations individuelles et analytiques peuvent conduire à une variabilité de + ou  – 5 %)

Stade	DFG ml/mn	Définition
1*	≥ 90	Maladie rénale chronique avec filtration normale ou augmentée
2*	60-89	Maladie rénale chronique avec filtration légèrement diminuée
3A	45-59	Insuffisance rénale chronique modérée
3B	30-44	Insuffisance rénale chronique modérée
4	15-29	Insuffisance rénale chronique sévère
5	< 15	Insuffisance rénale chronique terminale

*Uniquement en cas d’autres arguments pour une MRC (anomalie morphologique ou histologique, protéinurie, hématurie, leucocyturie, dysfonction tubulaire) persistant plus de 3 mois. Guide du parcours de soins – Maladie Rénale Chronique de l’adulte (MRC) – HAS Février 2012

Demander les marqueurs urinaires RAC : ratio, rapport  Albumine créatinine et/ou faire une cytologie urinaire (GR, GB, Cylindre.. )

Stade	Valeur du Ratio A/C	Interprétation
A1	< 30 mg/g ou < 3 mg/mmol	Résultat Normal Albuminurie normale
A2	Entre 30 et 300 mg/g ou 3 et 30 mg/mmol	Albuminurie modérément augmentée
A3	> 300 mg/g ou 30 mg/mmol	Albuminurie augmentée

Si nécessaire prévoir : Echographie et Histologie.

Mais aussi éliminer une insuffisance rénale aiguë

En pratique on prescrira : une créatine sanguine, une albuminurie (pas la protéinurie) et une créatininurie (sur un échantillon d’urines, éliminant ainsi les nombreux écueils du recueil des urines de 24 heures et du débit urinaire variant avec la charge hydrique).

Prise en charge objectif du traitement

Contrôler

• HTA objectif 130/80 mmHg
• RAC < 50 mg/mmol < 500mg/g
• K < 5.5
• HbA1c < 7%
• C LDL < 1g/l
• 25[OH]D > 30 mg/l
• Calcémie Normale
• Phosphorémie N ou > 1.5 mmol
• PTH < 3 x la N
• Ferritine 100 – 500 mg/l
• Coefficient de Saturation 30-40%
• HCO3- > 22mmol/l
• Hémoglobine 11-12gr/dl

Rechercher des complications dans la MRC

Recommandé à partir du stade 3 :

‒ anémie : hémogramme avec plaquettes et compte de réticulocytes, VGM, CCHM, TCMH. Il s’agit d’une anémie normochrome normocytaire arégénérative, secondaire au défaut de production d’érythropoïétine par le tissu rénal normal. La recherche de carence martiale est systématiquement associée : ferritine sérique puis fer sérique couplé à la transferrine pour le calcul du coefficient de saturation de la transferrine si nécessaire (HAS 2011, bilan carence martiale) ;

‒ troubles phosphocalciques : 25-OH-Vit D (ne pas doser la 1,25 OH vit D), parathormone sérique, calcémie, phosphorémie (hypocalcémie (par carence en vitamine D active (1-25-dihydroxycholé-calciférol)) par défaut d’hydroxylation rénale en position 1-alpha) ;

‒ rétention hydrosodée, troubles hydroélectrolytiques : poids, diurèse, signes de rétention hydrosodée, de déshydratation extra-cellulaire, natrémie, kaliémie, chlorémie, bicarbonates (Na+, K+, Cl-, HCO3-) ;

‒ dénutrition : évaluation du statut nutritionnel (enquête alimentaire, amaigrissement, dosages albuminémie, urémie) ;

‒ symptômes du syndrome urémique (au stade avancé) : fatigue, dyspnée, anorexie, nausées, vomissements, prurit, syndrome des jambes sans repos, crampes nocturnes, nycturie, troubles cognitifs, somnolence, hémorragies, troubles endocriniens, hypertension sévère.

Les critères d’orientation à prendre en compte pour apprécier le recours au néphrologue :

• l’étiologie de la MRC : certaines étiologies (comme la polykystose rénale, la néphropathie diabétique mal contrôlée, etc.), comportent un risque évolutif plus élevé
• le stade de la MRC (stades 3B, 4, 5 soit DFG < 45 mL/min pour 1,73 m²) ;
• la diminution du DFG appréciée à partir du déclin annuel (déclin rapide si ↓ eDFG ≥ 5 mL/min par an), complétée par l’étude de l’évolution graphique fournie par le laboratoire ;
• Le RAC la présence ou la persistance d’une albuminurie sévère (A/C > 500 mg/g ou >50 mg/mmol) confirmée.
• une HTA non contrôlée.
• un score de risque rénal ( KFRE chez les anglosaxons Kidney Failure risk equation).

Le score de risque rénal SRR ou KFRE

Le SRR est un outil d’aide supplémentaire à la décision qui permet d’évaluer pour un patient, le risque d’atteindre le stade terminal de l’insuffisance rénale à 5 ans. Cet outil d’évaluation est désormais disponible sur nos comptes rendus, sur demande, pour peu que soit prescrit une créatininémie, une albuminurie et une créatininurie. Il a été élaboré et évalué par Tangri et son équipe.

Pour calculer le SRR il convient donc d’avoir

• L’âge (le SRR est validé entre 18-90 ans)
• Le sexe H/F
• Une créatininémie pour calcul du DFG selon la formule CKD-EPI (le SRR est validé entre 10 – 60 /ml/min/1.73m²).
• Le RAC, donc albuminurie et créatininurie pour obtenir le rapport Alb mg/créatininurie g sur les urines du matin.

Le SRR est exprimé en % de risque à 5 ans d’atteindre le risque IR terminale (c’est-à-dire la nécessité d’un traitement substitutif : dialyse ou greffe à 5 ans). Il est recommandé de le faire une ou deux fois par an (la fréquence sera adaptée au fur et à mesure du déclin de la fonction rénale) .

En fonction de ce score on va pouvoir graduer le parcours médical du patient. Il est convenu ce qui suit :

• SRR à 5 ans > 15 % : consultation néphrologue nécessaire
• SRR à 5 ans entre 5 et 15 % : consultation néphrologue recommandé
• SRR à 5 ans < 5 : un avis spécialisé peut être souhaitable si
  • Rapport albumine/créatinine (RAC) > 500 mg/g
  • Microalbuminurie persistante (RAC > 30 mg/g) chez un diabétique
  • DFGe < 30 ml/min/1,73m2
  • DFGe en diminution de plus de 10% par an.
  • Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L de façon répétée
  • Néphropathie héréditaire ou kystique

L’objectif de ce nouveau score est :

• D’améliorer l’adressage et le dépistage des patients souffrant de MRC aux néphrologues en cernant mieux les patients éligibles, trop de patients étant encore repérés aujourd’hui à un stade trop avancé de la MRC voir déjà à un stade terminal .
• De contribuer à une prise en charge plus rapide et un parcours de soin adapté aux patients.

La MRC est un enjeu de santé publique. En France, le nombre estimé d’individus n’ayant pas une fonction rénale normale est de 6 millions (par comparaison on compte 3,5 millions de personnes diabétiques traitées en 2020). Environ 11 000 personnes apprennent chaque année qu’elles sont atteintes d’IRC au stade terminal. Un peu plus de 46 000 patients sont en dialyse, pas loin de 40 000 sont greffés tandis qu’environ 13 000 sont en attente d’une greffe. Il est donc nécessaire d’avoir des arguments objectifs pour adresser le patient qui en a besoin au spécialiste au bon moment pour ne pas saturer le système. Le biologiste médical est un acteur important du parcours de soins des patients et particulièrement dans le dépistage et la surveillance de la MRC grâce à des paramètres simples. Pour sensibiliser encore, le SRR apparaît désormais sur nos comptes rendus, sur demande. Il s’ajoute au graphe du DFG et à la présence des antériorités et pourra être calculé lorsqu’il sera prescrit, avec CR, CR urinaire, ALB urinaire. Chaque praticien peut également télécharger l’application kidneyfailurerisk.com pour le calculer.

Alors en pratique, pour calcul du SRR :

Une prescription qui mentionne SRR + Créatinine + Créatininurie + Albuminurie

Bibliographie :

Épidémiologie de la maladie rénale chronique en France – 02/03/15 [5-0471]  – Doi : 10.1016/S1634-6939(15)67029-6 C. Couchoud a, ⁎, O. Moranne b a Registre Réseau épidémiologique et information en néphrologie (REIN), Agence de la biomédecine, 1, avenue du Stade-de-France, 93212 Saint-Denis-la-Plaine cedex, France b Service de néphrologie, dialyse, transplantation, Centre hospitalo-universitaire de Nice, 4, avenue Reine-Victoria, 06003 Nice, France

HAS • Guide du parcours de soins – Maladie rénale chronique de l’adulte (MRC) • juillet 2021

Navdeep Tangri, MD, PhD, FRCPC and coll Multinational Assessment of Accuracy of Equations for Predicting Risk of Kidney Failure AMeta-analysisJAMA January 12, 2016 Volume 315, Number 2.

Tangri N. et al. Risk score for chronic kidney disease progression are robust, powerful and ready for implementation. Nephrol Dial Transplant 2017 ; 32:748-51.

AURAL ARS Grand Est un nouvel outil de dépistage de la MRC 19 février 2018.

MALADIE RÉNALE CHRONIQUE HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62 Janvier 2012

BÉNÉDICTE STENGE L La revue du praticien Vol 66 Octobre 2016 Maladie rénale chronique en débat.