Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

Largement méconnues, les maladies inflammatoires chroniques intestinales (également appelées MICI) touchent 200 000 personnes en France. Malgré leur fréquence, elles sont largement méconnues. Zoom sur la maladie de Crohn et la recto-colite hémorragique.

Les maladies inflammatoires chroniques intestinales partagent de nombreuses similitudes épidémiologiques, thérapeutiques et cliniques. La principale différence réside dans la localisation des lésions.

• La recto-colite hémorragique (RCH) se caractérise par des lésions qui se limitent au côlon et au rectum. Elles sont plus souvent superficielles et occasionnent d’importants saignements ;
• La maladie de Crohn , c’est l’ensemble du tube digestif (de la bouche à l’anus) qui peut être atteint. Les lésions sont généralement plus profondes et peuvent parfois être à l’origine de fistules (trous dans la paroi de l’intestin).
• Ces deux maladies peuvent également s’accompagner de manifestations extra-intestinales : rhumatismes, problèmes dermatologiques de type psoriasis…

Les MICI sont le plus souvent diagnostiquées chez des sujets jeunes âgés de 20 à 30 ans mais peuvent survenir à tout âge ; 15 % des cas concernent des enfants. Leur fréquence varie considérablement d’un pays à l’autre mais les taux les plus importants sont retrouvés dans les pays industrialisés et notamment en Europe du Nord-Ouest et aux Etats-Unis. En France, environ 5 nouveaux cas de maladie de Crohn et autant de rectocolites hémorragiques sont diagnostiqués chaque année pour 100 000 habitants.

Douleurs abdominales et diarrhées, deux symptômes typiques

Lors des poussées inflammatoires, les MICI se caractérisent le plus souvent par des douleurs abdominales, des diarrhées fréquentes parfois sanglantes ou encore une atteinte de la région anale (fissure, abcès). Ces symptômes font peser sur la maladie un certain tabou. Ils s’accompagnent souvent de fatigue, d’anorexie et de fièvre, voire de manifestations extra-intestinales : articulaires, cutanées, oculaires, hépatiques.
Chez environ 20 % des patients, les crises sont sévères. Leur intensité peut imposer l’hospitalisation, l’arrêt de l’alimentation et un traitement par perfusion pendant quelques jours. En outre, l’évolution de la maladie peut entraîner le rétrécissement du segment intestinal atteint puis éventuellement une occlusion ou encore un abcès pouvant aboutir à une fistule, c’est-à-dire à l’ouverture d’un trajet anormal partant de l’intestin malade vers un autre organe. Ces complications nécessitent une intervention chirurgicale.
Enfin, les MICI sont associées à un risque accru de cancer colorectal, notamment lorsque des lésions sont présentes au niveau du côlon. Une étude danoise (1) a montré que, par rapport à la population générale, le risque est multiplié par 2 à 2.5 après 10 ans d’évolution de la maladie.

Plusieurs critères pour un diagnostic

Le diagnostic des MICI repose sur plusieurs critères cliniques, biologiques et d’imagerie médicale. Aux symptômes, il faut ajouter un bilan biologique qui permet de détecter un syndrome inflammatoire et des carences nutritionnelles éventuelles, ainsi qu’une endoscopie digestive.

Les examens de laboratoire

Les prélèvements sanguins ne permettent pas de faire le diagnostic, mais sont utiles pour éliminer une cause infectieuse ou parasitaire, mettre en évidence un phénomène inflammatoire et étudier le retentissement de la maladie.

L’augmentation du nombre de globules blancs (hyperleucocytose), l’accélération de la vitesse de sédimentation et des modifications des paramètres de l’inflammation (fibrinogène, protéine C réactive…) sont recherchés.

La numération formule sanguine (NFS) et la ferritine permettent de rechercher une anémie et une carence en fer.

Le dosage des protides sanguins de l’albumine et du cholestérol permet d’apprécier l’état nutritionnel.

Il est également possible de trouver des anomalies du bilan hépatique, faisant suspecter une cholangite sclérosante pour la RCH.

Une diminution de la teneur en calcium des os doit être recherchée (ostéopénie voire ostéoporose) et prévenue dans l maladie de Crohn.

Certains anticorps pourront être recherchés les p ANCA plus fréquents au cours de la RCH ou les ASCA plus fréquents lors de la maladie de Crohn.

Mais ses marqueurs biologiques ne sont pas spécifiques et ne permettent pas à eux seuls de faire le diagnostic. Par contre les dernières publications scientifiques montrent que la présence d’ASCA augmenterait le risque de complication et de chirurgie.

Enfin, la surveillance biologique est nécessaire pour contrôler la bonne tolérance du traitement.

L’examen des selles n’a pas d’intérêt pour le diagnostic de MICI. Il peut cependant être utile pour exclure une cause infectieuse de diarrhée chronique (parasitose, salmonellose, yersiniose).

La flore bactérienne, centre d’intérêt pour les chercheurs

La flore intestinale joue un rôle important mais mal connu dans l’apparition de l’inflammation. Plusieurs hypothèses sont formulées : un dérèglement du système immunitaire, la présence d’un sous-groupe de bactéries non pathogènes qui le deviendraient sous l’influence de certains paramètres ou encore la présence de bactéries pathogènes inconnues à ce jour.

Des facteurs d’environnement sur un terrain génétique

Plusieurs facteurs de risque sont suspectés, notamment génétiques et environnementaux.

Un gène de prédisposition de la maladie de Crohn a notamment été découvert (NOD2/CARD15) : une ou deux mutations sur ce gène peut multiplier par 40 le risque de développer la maladie.

Mais le fait que cette maladie se développe dans les pays industrialisés fait largement suspecter le rôle de l’environnement. Les MICI apparaissent peu à peu dans les pays émergents et le suivi de migrants montre que le risque de développer la maladie rejoint celui de la population parmi laquelle ils vivent.

Traitements de crise et traitements de fond

On distingue quatre grandes familles de traitements :

• Les 5-aminosalicylés (5-ASA) sont prescrits chez une majorité de patients (en particulier, face à la recto-colite hémorragique) du fait de leur bonne tolérance et du faible nombre d’effets secondaires ;
• Les corticoïdes qui restent prescrits en deuxième intention en cas de poussées graves de la maladie. Plus efficaces, ils comportent cependant plus d’effets secondaires (ostéoporose…) ;
• Les immunosuppresseurs qui peuvent être au coeur d’un traitement d’entretien ;
• Et plus récemment les biothérapies, dont l’infliximab (Remicade ®) qui possède une autorisation face à la maladie de Crohn et dans la RCH. Ces traitements sont réservés aux formes sévères et résistantes aux autres traitements.                                                                                                                                                                                             Par ailleurs, la fréquence et l’importance des diarrhées peut entraîner une carence nutritionnelle. Une supplémentation en fer, acide folique, zinc, magnesium, vitamines, etc. peut être nécessaire par voie orale ou intraveineuse et chez l’enfant, le recours à la nutrition entérale, exclusive ou en complément, est parfois nécessaire.

Enfin, un traitement chirurgical est réservé aux malades résistants à un traitement bien suivi ou encore suite à l’apparition de complications. Après 10 ans d’évolution, plus d’un malade sur deux a subi une intervention chirurgicale permettant d’enlever le segment le plus atteint du tube digestif.

Une nouvelle voie encore plus prometteuse fait peu à peu son chemin

Il s’agit du développement d’un vaccin thérapeutique. L’objectif est d’induire la production d’anticorps anti-TNF-α par le patient lui-même, en lui injectant des dérivés de ce facteur appelés kinoïde

La thérapie cellulaire progresse également. Les chercheurs travaillent sur le potentiel thérapeutique des cellules souches mésenchymateuses présentes dans la moelle épinière et le tissu adipeux. Un essai thérapeutique vient de montrer le bénéfice de cette technique chez des patients atteints de la maladie de Crohn avec fistule.

Les autres cellules utilisées sont les lymphocytes T régulateurs qui modulent l’immunité et freinent l’inflammation. Un essai thérapeutique est en cours chez les patients atteints de maladie de Crohn sévère et réfractaires à tous les immunosuppresseurs, dont les anti-TNF-α.