Infections urinaires masculines communautaires : ce que changent les recommandations SPILF 2026

Les recommandations SPILF 2026 (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, en cours de publication) actualisent profondément la prise en charge des infections urinaires masculines communautaires de l’adulte.  Elles visent à clarifier les définitions, améliorer le diagnostic, harmoniser les pratiques thérapeutiques et limiter les antibiothérapies inutiles.

L’un des changements majeurs est la reconnaissance d’une véritable cystite masculine, distincte des infections fébriles à tropisme prostatique ou rénal. Les recommandations distinguent désormais quatre cadres nosologiques principaux : cystite, prostatite aiguë, pyélonéphrite aiguë et épididymite/orchite.

Le diagnostic reste d’abord clinique. La cystite associe brûlures mictionnelles, pollakiurie, urgenturie, dysurie, nycturie ou douleur sus-pubienne, sans fièvre, frissons ni sepsis. La prostatite associe des symptômes de cystite à une fièvre ou un sepsis ; la pyélonéphrite évoque fièvre ou sepsis avec douleur lombaire spontanée ou provoquée ; l’épididymite/orchite se manifeste par douleur et tuméfaction aiguë épididymaire ou testiculaire. Un rappel important concerne la distinction entre infection et colonisation urinaire. Une colonisation urinaire ne doit pas être traitée, sauf situation particulière avant geste urologique. De même, une urine trouble ou malodorante ne constitue pas à elle seule un signe d’infection urinaire chez l’homme.

L’ECBU est l’examen clé avant antibiothérapie : les seuils significatifs proposés sont une leucocyturie > 30 × 10³/mL et une bactériurie monomicrobienne ≥ 10³ UFC/mL pour les uropathogènes principaux. La bandelette urinaire n’est pas recommandée pour le diagnostic chez l’homme, afin d’éviter surdiagnostic et antibiothérapies inutiles.

Chez le sujet âgé, notamment après 75 ans, la mise en évidence d’une bactériurie sans tableau infectieux franc doit conduire à une interprétation prudente ; en l’absence de sepsis, une surveillance sans antibiotique peut être indiquée.

Sur le plan microbiologique, les données françaises confirment la prédominance d’Escherichia coli — environ 39–40 % des isolats — devant Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae et Proteus mirabilis. Les résistances imposent une antibiothérapie raisonnée : résistance élevée à l’amoxicilline, résistance non négligeable aux fluoroquinolones et au cotrimoxazole, tandis que les entérobactéries productrices de BLSE restent minoritaires mais cliniquement importantes.

La cystite peut être traitée, si nécessaire avant antibiogramme, par fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne ou pivmécillinam, puis adaptée à l’antibiogramme ; la durée est de 7 jours, sauf fosfomycine en 3 prises à J1-J3-J5. Les infections fébriles relèvent d’une stratégie graduée : ceftriaxone ou fluoroquinolone en ambulatoire sélectionné, céfotaxime/ceftriaxone à l’hôpital, avec amikacine en dose unique en cas de sepsis, et carbapénème en choc septique avec facteurs de risque de BLSE. La prostatite aiguë nécessite 14 jours de traitement actif ; la pyélonéphrite est généralement traitée 7 jours avec bêta-lactamine parentérale, fluoroquinolone ou cotrimoxazole, parfois 10 jours selon la molécule.

Enfin, une orientation urologique est recommandée en cas de pyélonéphrite, rétention aiguë, hématurie macroscopique, IPSS > 7, induration prostatique, résidu post-mictionnel > 100 mL, récidive, âge < 40 ans ou anomalie échographique. Après un premier épisode, les SPILF 2026 insistent sur la recherche d’un facteur favorisant plutôt que sur une attribution systématique à la prostate.

Références: Info-antibio n°109