Diagnostic de la dénutrition chez le sujet âgé

On estime à 2 millions le nombre de personnes souffrant de dénutrition en France, parmi lesquelles les personnes âgées, à domicile en institution et à l’hôpital, sont nombreuses. La prévalence de la dénutrition varie de 4 à 10 % à domicile, de 15 à 38 % en institution et de 30 à 70 % à l’hôpital selon le critère de diagnostic utilisé. Prévention et traitement sont donc une priorité de santé publique. La dénutrition est un facteur de risque indépendant d’accroissement de la morbidité et de la mortalité, quelles que soient les pathologies sous-jacentes (défaillances chroniques d’organes, troubles cognitifs, cancers, maladies cardiovasculaires, diabète de type 2…), et même chez les sujets en surpoids ou obèses. Le risque de chutes, de fractures, d’hospitalisation, d’infections nosocomiales, de dépendance et de décès est augmenté.

Diagnostic de la dénutrition selon HAS et SFNEP (Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme)

Tandis que l’albumine dont la demi-vie est de 21 jours, reflète la dénutrition sur le long terme, il est parfois nécessaire d’avoir recours à la pré-albumine (transthyrétine) dont la demi-vie est de 48 heures qui évaluera, elle, une dénutrition récente. La pré-albumine estime également l’efficacité rapide des mesures de renutrition mises en place, tandis que pour évaluer la renutrition à distance des mesures diététiques et thérapeutiques, un dosage d’albumine une fois par mois est retenu, et suffisant pour la HAS. Comme les autres critères, l’albuminémie et la pré-albuminémie sont des marqueurs de sévérité.

Limite : La HAS considère que lorsque la CRP est > 15 mg/L, l’albuminémie n’est pas interprétable comme variable nutritionnelle, ce qui rend ce critère non utilisable en routine puisque la plupart des patients hospitalisés ont un état inflammatoire qui abaisse le taux d’albumine. Certains auteurs ont cherché un seuil pertinent d’albuminémie pour dépister une dénutrition hospitalière indépendamment de la CRP, en vain. Pour autant ils concluaient : « Même si ses performances sur le diagnostic de la dénutrition restent médiocres, l’albuminémie ≤ 25 g/L est un outil facilement disponible et peu coûteux, qui a l’intérêt d’être prédictif de la mortalité hospitalière. » Retenir qu’une élévation de la CRP de 25mg/l est associé à une baisse de 1g/l d’albumine. L’orosomucoïde est pour certains un meilleur candidat que la CRP seule pour évaluer un bilan nutritionnel. En association avec le dosage de l’albumine et de la pré-albumine on calcule alors l’index de PINI (pronostic inflammatory and nutritional index).

Divers index ou score nutritionnels ont été créés, leur objectif étant d’améliorer les performances par rapport aux dosages d’albumine et de pré-albumine sériques, dont on sait que de nombreuses variations ne sont pas spécifiques d’une dénutrition . Deux sont particulièrement utilisés.

– Le MNA

https://www.mna-elderly.com/forms/MNA_french.pdf

MNA est un questionnaire à visée de dépistage de dénutrition chez la personne âgée qui se décompose en deux temps. On commencera par la partie dépistage et si le score obtenu est inférieur à 11 le sujet est à risque, on poursuivra alors sur la partie évaluation globale. Si le score est inférieur à 17, il y a un mauvais état nutritionnel et un score en dessous de 23,5 suggère un risque de malnutrition. Le MNA ne fait appel au dosage ni d’albumine ni de pré-albumine.

– Le NRI et le GNRI Nutritional risk index avant 70 ans et Gériatric NRI après 70 ans

http://medicalcul.free.fr/nri.html

NRI = 1,519 x Albuminémie (g/L) + 41.7 x (poids actuel en kg) / (poids de forme= poids habituel).
GNRI= : 1.489 x Albuminémie (g/L) + 41.7 x (poids en kg) / (poids idéal*).

*Poids idéal est calculé par la formule de Lorentz où T est la taille en cm :

• pour un homme: T – 100 – (T-150)/4
• pour une femme: T – 100 – (T-150)/2.5

Les seuils retenus sont alors :

• NRI < 82 : risque majeur
• NRI compris entre 82 et 92 : risque modéré
• NRI compris entre 92 et 98 : risque bas
• NRI > 98 : pas de risque.

Le GNRI est considéré par certains auteurs comme le marqueur le plus sensible de dénutrition en gériatrie.

– Le PINI

PINI = Oroso (mg/L) × CRP (mg/L) / Alb (g/L) × PréAlb (mg/L).
L’interprétation est la suivante :

• < 1 pas de risque puis
• Faible 2-10
• Moyen 11-20
• Élevé 21-30
• Risque vital > 31

Conclusion

Le dosage d’albumine et /ou de pré-albumine a toute sa part dans le dépistage et le diagnostic de la dénutrition chez le sujet âgé. Le taux d’albumine doit être considéré selon la HAS en fonction du taux de CRP. Un seuil inférieur à 15mg/l étant retenu pour considérer exploitable le dosage d’albumine. Il n’en reste pas moins que ce seuil est discuté et qu’en association avec des données anthropométriques comme dans le GNRI, le dosage reprend toute sa valeur. Les dosages d’albumine et de pré-albumine sont aussi des marqueurs de renutrition. Enfin une albumine basse en soi est un marqueur prédictif de la mortalité. Le PINI semble moins à la mode aujourd’hui, mais il a eu un certain succès par le passé. Le MNA quant à lui, en fonction des capacités cognitives du patient, n’est pas toujours utilisable, mais reste un outil standard.

Références:

1. Diagnostic de la dénutrition de la personne âgée HAS mars 2020
2. Albuminémie est-elle un marqueur de l’état nutritionnel. C.Aussel, L.Cynober Feuillets de biologie VOL LV N°317 mars 2014.
3. Nutrition clinique et métabolisme Vol 24 – N° 51 P115-116 décembre 2010
4. EMC biologie médicale Pré-albumine 16/05/07 90-10-0075] Jeanne-Armelle Alexandre : Praticien hospitalier, laboratoire de biochimie, hôpital Ambroise Paré,
5. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée RP HAS avril 2007
6. Thèse d’exercice université de Limoges diplôme d’état de médecine spécialité médecine générale 29 juin 2016 Clémentine Cohen
7. Ann Biol Clin 2004, 62 : 395-403 K. Bach-Ngohou A. Bettembourg D. Le Carrer D. Masson M. Denis
8. Schneider Stéphane M, Schneider SM, Albrecht C, Arab N, Estran S, Vecchio V, Quaranta JF, Négrel M, Guérin O, Brocker P, Hébuterne Xavier SNFGE société national française de gastroentérologie JFHOD Journée Française Hépato Gastroentérologie et D’oncologie digestive. https://www.snfge.org/content/gnri-le-marqueur-le-plus-sensible-de-denutrition